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タバコは吸いますか? *必須
 いいえ はい  1日何本吸いますか?
健康状態を教えて下さい *必須
 すごく良い 良い 普通 悪い すごく悪い
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 アメリカ(ハワイ含む) タイ 韓国 その他国々
●高校について
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●大学について
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現在の職業 (学生・主婦・仕事など): *必須
お仕事されている場合はご回答ください
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精子提供をした事がありますか? *必須
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ご家族の中に障害者はの方はいらっしゃいますか? *必須
 いいえ はい  家族のどなたか、また詳細についてご記入ください:
ご家族の中に精神科医の診断を受けたことがある方はいらっしゃいますか? *必須
 いいえ はい  家族のどなたか、また詳細についてご記入ください:
ご家族の中にヤコブ病・狂牛病にかかった方はいらっしゃいますか? *必須
 いいえ はい  家族のどなたか、また詳細についてご記入ください:
ご家族の中に高血圧の方はいらっしゃいますか? *必須
 いいえ はい  家族のどなたか、また詳細についてご記入ください:
ご家族の中に脳卒中の方はいらっしゃいますか? *必須
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ご家族の中に糖尿病の方はいらっしゃいますか? *必須
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ご家族の中に癌の方はいらっしゃいますか? *必須
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ご家族の中に遺伝性の病気の方はいらっしゃいますか? *必須
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●あなたの母親について教えてください *必須
生年月日 *必須 年  月  日   誕生地:
*全て必須 身長: cm  体重: kg  血液型: A型 B型 AB型 O型
視力 *必須 右目:  左目:
目のタイプ *必須  一重 二重 奥二重 その他 ←その他の場合記入
アレルギーはありますか? *必須
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健康状態を教えて下さい *必須
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現在の職業 *必須 (学生・主婦・仕事など)
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●あなたの父親について教えてください *必須
生年月日 *必須 年  月  日   誕生地:
*全て必須 身長: cm  体重: kg  血液型: A型 B型 AB型 O型
視力 *必須 右目:  左目:
目のタイプ *必須  一重 二重 奥二重 その他 ←その他の場合記入
アレルギーはありますか? *必須
 いいえ はい  「はい」を選択の場合アレルギー名:
健康状態を教えて下さい *必須
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現在の職業 *必須 (仕事、定年など)
趣味 *必須 (全て記入ください)
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