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*全て必須 身長: cm  体重: kg   視力 右目: 左目:   血液型:A型B型AB型O型
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いいえはい  「はい」を選択の場合アレルギー名:
アルコールは飲みますか? *必須
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タバコは吸いますか? *必須
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健康状態を教えて下さい *必須
すごく良い良い普通悪いすごく悪い
性格を教えてください *必須
現在飲んでいるお薬はありますか? *必須
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最後に健康診断を受けた日を教えて下さい *必須
年  月 
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いいえはい  どのような指摘がありましたか?
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精子ドナーとして、渡航出来る国を全て選んでください。(複数選択可) *必須
アメリカ(ハワイ含む)タイ韓国その他国々
●高校について
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●大学について
学校名: *必須  卒業年度:  学科:
現在の職業 (学生・主婦・仕事など): *必須
お仕事されている場合はご回答ください
就職先名:  職種:
資格 *必須 (全て記入ください)
趣味 *必須 (全て記入ください)
ご結婚されていますか? *必須 いいえはい
子供はいますか? *必須 いいえはい  何人ですか?:
精子提供をした事がありますか? *必須
いいえはい  いつ:  どこで: 
ご家族の中に障害者はの方はいらっしゃいますか? *必須
いいえはい  家族のどなたか、また詳細についてご記入ください:
ご家族の中に精神科医の診断を受けたことがある方はいらっしゃいますか? *必須
いいえはい  家族のどなたか、また詳細についてご記入ください:
ご家族の中にヤコブ病・狂牛病にかかった方はいらっしゃいますか? *必須
いいえはい  家族のどなたか、また詳細についてご記入ください:
ご家族の中に高血圧の方はいらっしゃいますか? *必須
いいえはい  家族のどなたか、また詳細についてご記入ください:
ご家族の中に脳卒中の方はいらっしゃいますか? *必須
いいえはい  家族のどなたか、また詳細についてご記入ください:
ご家族の中に糖尿病の方はいらっしゃいますか? *必須
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ご家族の中に癌の方はいらっしゃいますか? *必須
いいえはい  家族のどなたか、また詳細についてご記入ください:
ご家族の中に遺伝性の病気の方はいらっしゃいますか? *必須
いいえはい  家族のどなたか、また詳細についてご記入ください:
●あなたの母親について教えてください *必須
生年月日 *必須 年  月  日   誕生地:
*全て必須 身長: cm  体重: kg  血液型:A型B型AB型O型
視力 *必須 右目:  左目:
目のタイプ *必須 一重二重奥二重その他 ←その他の場合記入
アレルギーはありますか? *必須
いいえはい  「はい」を選択の場合アレルギー名:
健康状態を教えて下さい *必須
すごく良い良い普通悪いすごく悪い
現在の職業 *必須 (学生・主婦・仕事など)
趣味 *必須 (全て記入ください)
●あなたの父親について教えてください *必須
生年月日 *必須 年  月  日   誕生地:
*全て必須 身長: cm  体重: kg  血液型:A型B型AB型O型
視力 *必須 右目:  左目:
目のタイプ *必須 一重二重奥二重その他 ←その他の場合記入
アレルギーはありますか? *必須
いいえはい  「はい」を選択の場合アレルギー名:
健康状態を教えて下さい *必須
すごく良い良い普通悪いすごく悪い
現在の職業 *必須 (仕事、定年など)
趣味 *必須 (全て記入ください)
●その他
精子提供に興味を持たれた理由を教えて下さい *必須
全身写真と顔写真の2枚を添付ください。最大2MB (携帯から申込れる方は、後日写真をご郵送ください。)
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申込フォームの質問内容を全て理解し、答えに嘘偽りはなく、真実を述べました。

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